Das Sozialgesetzbuch definiert Ersatzkassen als gesetzliche Krankenkassen, welche bereits am 31.12.1992 bestanden. Bis Ende 1995 war die Ersatzkassenmitgliedschaft an die Erfüllung von Voraussetzungen gebunden. Seitdem besteht grundsätzlich das Recht zur freien Krankenkassenwahl. Die Selbstverwaltung einer Ersatzkasse ergibt sich durch die Ergebnisse einer Sozialwahl, während die Selbstverwaltungsorgane anderer Kassenarten gleichermaßen aus Vertretern der Arbeitnehmer und der Arbeitgeber bestehen. Die entsprechenden Krankenkassen sind Mitglieder im Verband der Ersatzkassen (vdek) mit Sitz in Berlin und einer Geschäftsstelle in Dortmund sowie Vertretungen in jedem Bundesland. Infolge mehrerer Fusionen sind heute nur sechs Krankenkassen Verbandsmitglieder. Diese versichern knapp 27 Millionen Menschen in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Die Bezeichnung als Ersatzkasse bezieht sich darauf, dass grundsätzlich eine Pflichtmitgliedschaft in einer dem Beruf oder der Tätigkeit zugeordneten gesetzlichen Krankenkasse bestand. Ersatzweise zu dieser Pflichtzuordnung konnten Versicherungspflichtige einer Ersatzkasse beitreten. Vor dem Zweiten Weltkrieg wurden Ersatzkassen überwiegend als Hilfskassen bezeichnet. Diese durfte im Bereich der abhängig beschäftigten Arbeitnehmer entweder nur für Arbeiter oder nur für Angestellte geöffnet sein. In der Praxis bestand vor der 1996 erfolgten Aufhebung der Unterscheidung zwischen Angestellten und Arbeitern im Arbeits- und Sozialrecht ein Krankenkassenwahlrecht nur für Angestellte. Arbeiter waren hingegen über die örtliche AOK versichert, sofern ihr Arbeitsplatz beziehungsweise ihre Tätigkeit nicht mit einer Mitgliedschaft in der Knappschaft oder der Innungskrankenkasse verbunden war. Als weitere Alternative konnten Betriebe eine Betriebskrankenkasse für ihre Beschäftigten einrichten.

Heute konkurrieren die verbliebenen Ersatzkassen mit weiteren Einrichtungen der gesetzlichen Krankenversicherung wie den Allgemeinen Ortskrankenkassen, der nicht mehr auf Bergleute und Seefahrer beschränkten Knappschaft und allgemein geöffneten Betriebskrankenkassen um Versicherungskunden.